Schicken Sie uns Ihre Daten zu Ihrer Reise und wir werden umgehend Ihren persönlichen Reiseimpfplan zusammenstellen. Phone Anrede Anrede wählen Frau Herr Vorname Nachname Straße / Nr. PLZ Ort Telefon E-Mail* Reiseziel Abreisedatum Rückreisedatum Körpergewicht Alter Berufliche Reiseaktivitäten oder UrlaubsaktivitätenManche Berufsgruppen benötigen zusätzliche oder andere Impfungen für eine Reise. Bitte entsprechendes ankreuzen! UN-Hilfskräfte, humanitäre Einsätze Ja Jäger auf Safari / Tierpfleger oder Wildhüter Ja Arzt, Pflegepersonal Ja Lange ausgedehnte Sonnenbäder Ja Tauchen Ja Drachenfliegen Ja Leiden Sie an einer der folgenden Krankheiten?Um die empfohlenen Medikamente mit Ihrem individuellem Gesundheitszustand abzugleichen, ist die Beantwortung folgender Fragen wichtig: Darminfektionen Ja Chronische Erkrankungen Ja Epileptiker/ Neigung zu Krampfanfällen Ja Retinopathie u. Gesichtsfeldeinschränkungen (Augenkrankheiten) Ja Erkrankungen des blutbildenden Systems Ja Gerinnungsstörungen Ja Glucose-6-Phosphat-Dehydrogenasemangel Ja Hirngeschädigte Kinder Ja Hühnereiweißallergie Ja Leberfunktionsstörungen Ja Myastenia gravis Ja Nierenfunktionsstörungen Ja Porphyrie Ja Psoriasis Ja Psychische Störungen Ja Nehmen Sie eines oder mehrere dieser Medikamente? Antikoagulantien (Mittel zur Blutverdünnung) Ja Antikonvulsiva (Mittel gegen Epilepsie) Ja Antikonzeptiva (Pille) Ja Betablocker Ja Chininpräparate Ja Cimetidin (Mittel gegen Magenübersäuerung) Ja Digoxin Ja H2-Rezeptorenblocker (Antazida) Ja HIV-Medikation Ja Mineralstoffpräparate (Eisen, Calcium, usw.) Ja Orale Antidiabetika (Zuckertabletten) Ja Antidepressiva Ja Bitte geben Sie an, welche Art der Reise Sie planen.Damit wir Ihnen keine unnötigen Impfungen empfehlen, benötigen wir noch folgende Informationen: Reine Städte- oder Geschäftsreisen Ja Luxusreise / Kreuzfahrt / Hoher Hotelstandard Ja Pauschalreise / Niedrigerer Hotelstandard Ja Camping, Trekking, Abenteuerurlaub Ja Intensiver Kontakt mit Einheimischen Ja Bei Frauen: Liegt eine Schwangerschaft vor? Schwangerschaft ja nein Haben Sie eine oder mehrere der folgenden Impfungen? Choleraimpfung Ja Diphtherieimpfung Ja FSME-Impfung Ja Gelbfieberimpfung Ja Hepatitis A-Impfung Ja Hepatitis B-Impfung Ja Japanische Enzephalitis-Impfung Ja Meningokokken-Meningitis-Impfung Ja Poliomyelitis-Impfung (parenteral) Ja Tetanusimpfung Ja Tollwutimpfung Ja Typhus-Impfung (parenteral) Ja Grippe-Impfung Ja Masern, Mumps, Röteln-Impfung Ja